Proces 13. Onderzoek zware ongevallen

Doel

Het doel van dit proces is het achterhalen:

  • van oorzaken die tot het ongeval hebben geleid, en daarop volgende gebeurtenissen;
  • in hoeverre ongevallen een gevolg van overtredingen zijn;
  • welke lessen van de ongevallen kunnen worden geleerd.

Toepassingsgebied

Het toepassingsgebied van deze procesbeschrijving omvat alle zware ongevallen in BRZO-inrichtingen waarbij een gevaarlijke stof betrokken is en die naar het oordeel van tenminste één van de diensten onderzocht dienen te worden.

Producten en kwaliteitscriteria

Producten

Kwaliteitscriteria

Ongevalrapport

Binnen 2 maanden na afronding van het onderzoek gereed

Procesverbaal

Binnen 2 maanden na afronding van het onderzoek gereed

Procesbeschrijving

Trigger: Binnenkomende melding van een ongeval bij een BRZO-bedrijf.

Activiteit (processtap)

Actor
(functionaris)

Beschrijving

Registratie

1. In ontvangst nemen melding

Ontvanger van de melding

Informeert eigen verantwoordelijk manager en binnen 1 werkdag de inspectiepartners

2.Toewijzen aan inspecteur

Manager Wm

Manager MHC

Manager brandweer

Manager wijst het onderzoek toe aan een inspecteur en laat de melding registreren;

Manager MHC informeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Binnengekomen melding

Uitgezet onderzoek

3. Beoordelen noodzaak onderzoek

Inspecteur Wm

Inspecteur MHC

Inspecteur brandweer

Beoordeelt aan de hand van (gezamenlijke of dienst-specifieke) checklist de ernst van het ongeval en of onderzoek noodzakelijk is.

Indien onderzoek niet noodzakelijk is stopt het proces;

Beoordeelt of sprake is van een veilige situatie en start zonodig het handhavingsproces op.

Indien verder onderzoek noodzakelijk is, start hij zo spoedig mogelijk het onderzoek en meldt hij dit binnen 1 werkdag aan de inspectiepartners en aan de BRZO-coördinator en wijst het bedrijf op haar verplichting eigen onderzoek uit te voeren.

Indien er vermoeden is van een overtreding of misdrijf, start hij een opsporingsonderzoek en meldt dit aan de Officier van Justitie.

De Officier van Justitie bepaalt of het onderzoek verder onder zijn regie wordt uitgevoerd

Besluit tot uitvoering onderzoek + wel/niet regie Officier van Justitie

4. Organiseren
afstemmings- gesprek

BRZO-coördinator

Organiseert afstemmingsgesprek met de inspectiepartners

5. Afstemmen wijze van onderzoek

Manager Wm

Manager MHC

Manager brandweer

Maken in het gesprek afspraken over:

  • gezamenlijke of individuele uitvoering;
  • wijze van afstemming en verantwoordelijke contactpersonen bij individuele uitvoering;
  • opdracht, onderzoeksleider, onderzoeksteam en onderzoeksaanpak bij gezamenlijk uitvoering.

Bij individuele uitvoering door naar stap 8a

Besluit gemeen- schappelijk onderzoek

Uitvoerings- afspraken

6. Afstemmen met Onderzoeksraad voor Veiligheid

Onderzoeksleider

Maakt afspraken met de Onderzoeksraad voor Veiligheid conform het Protocol Gegevensuitwisseling

Afspraken met Onderzoeksraad voor Veiligheid

7. Uitvoeren gezamenlijk onderzoek

Onderzoeksteam

Voert het onderzoek uit conform de in stap 5 gemaakte uitvoeringsafspraken;

Vraagt informatie op uit het onderzoek dat het bedrijf, waar het ongeval plaats vond, verplicht uitvoert;

Stelt een concept ongevalrapport op;

Stelt bij vermoeden van misdrijf of overtreding een concept proces-verbaal op.

Bij onderzoek onder regie van de Officier van Justitie legt de projectleider de uitvoeringsafspraken ter goedkeuring voor aan de Officier van Justitie

Concept- ongevalrapport

Concept- proces-verbaal

8. Vaststellen ongevalrapport / proces verbaal

Inspecteur Wm

Inspecteur MHC

Inspecteur brandweer

Bespreken het concept (ongeval-rapport of proces verbaal) en stellen dit vast;

Verzenden het ongevalrapport aan het bedrijf;

Verzenden het definitieve proces verbaal via de Officier van Justitie aan:

  • de werkgever;
  • het medezeggenschapsorgaan;
  • het slachtoffer;
  • de advocaat / verzekering / derden.

Bepalen gevolgacties.

Bij onderzoek onder regie van de Officier van Justitie stelt de Officier van Justitie het proces-verbaal en vervolgacties vast

Gaat door naar stap 9

Ongevalrapport

Proces-verbaal

8a. Uitwisselen resultaten

Contactpersonen
(zie stap 5)

Wisselen voortgangsgegevens en resultaten uit conform de in stap 4 gemaakte afspraken;

Stellen een lijst op van gemeenschappelijke bevindingen uit de uitgevoerde onderzoeken

Gemeenschap- pelijke bevindingen

9. Afspreken verbetermaatregelen bedrijf

Manager Wm

Manager MHC

Manager brandweer

Bepalen op grond van de onderzoeksbevindingen verbetermaatregelen voor het bedrijf en maken deze bij het bedrijf bekend;

Bepalen de consequenties voor het inspectieprogramma en het meerjareninspectieplan van het bedrijf

Verbetermaat- regelen bedrijf

Wijzigingsvoor- stellen inspectie- programma en meerjaren- inspectie­plan

10. Doorvoeren verbetermaatregelen eigen organisatie

Manager Wm

Manager MHC

Manager brandweer

Bepalen verbetermaatregelen voor de samenwerking en de eigen bedrijfsvoering;

Leggen verbetermaatregelen met een landelijke werking voor aan het LAT BRZO;

Zorgen voor doorvoering van de overige verbetermaatregelen

Verbetermaat- regelen eigen organisatie;

Status verbeter- maatregelen

Bevoegdheden en verantwoordelijkheden

Actor
(organisatie)

Bevoegdheden

Verantwoordelijkheden

Bg Wm

Vaststellen overtredingen van de Wet milieubeheer;

Doorvoeren verbetermaatregelen bij vergunningverlening, inspectie en handhaving op het gebied van milieubeheer

Is verantwoordelijk voor het onderzoeken of (en welke) tekortkomingen in de maatregelen gericht op goed milieubeheer oorzaak zijn geweest van het ongeval of van de daaruit voortkomende schade;

Is verantwoordelijk dat naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek verbeteringen in maatregelen gericht op milieubeheer worden doorgevoerd

Arbeidsinspectie

Vaststellen overtredingen van de Arbowet;

Doorvoeren verbetermaatregelen bij inspectie en handhaving op het gebied van veiligheid voor medewerkers

Is verantwoordelijk voor het onderzoeken of (en welke) tekortkomingen in de maatregelen gericht op veilige arbeidsomstandigheden oorzaak zijn geweest van het ongeval of van de daaruit voortkomende schade;

Is verantwoordelijk dat naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek verbeteringen in maatregelen gericht op veilige arbeidsomstandigheden worden doorgevoerd

Bg Rb

Vaststellen van overtredingen van brandweerwet;

Doorvoeren verbetermaatregelen bij vergunningverlening, inspectie en handhaving op het gebied van brandveiligheid en rampenbestrijding

Is verantwoordelijk voor het onderzoeken of (en welke) tekortkomingen in de maatregelen gericht op brandveiligheid en rampenbestrijding oorzaak zijn geweest van het ongeval of van de daaruit voortkomende schade;

Is verantwoordelijk dat naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek verbeteringen in maatregelen gericht op brandveiligheid en rampenbestrijding worden doorgevoerd

Procesbeheersing en sturing

Plan
De projectleider plant het proces in stap 5 in.

Do
De uitvoering van het proces is beschreven in de stappen 1 t/m 9 van deze procesbeschrijving.

Check
De projectleider controleert de voortgang van het proces aan de hand van de data van het oplevering van tussenproducten uit het onderzoeksplan. AI-3, Wm-3 en Rb-4 bewaken de follow-up van het onderzoek: de status van de verbetermaatregelen. De doorvoering van de verbetermaatregelen wordt door de managers bewaakt conform hun eigen uitvoeringsafspraken.

Act
Wanneer de voortgang niet conform de planning verloopt, stuurt de projectleider het verloop van het onderzoek bij. Wanneer de status van de verbetermaatregelen niet conform de planning is, stuurt de manager van de dienst die verantwoordelijk is voor de doorvoering van de verbetermaatregel bij.

Processchema

proces13gif31kb